千葉電力の契約をお申し込みいただく場合には、ご契約者さまご本人（または配偶者）さまによる手続きならびに電気供給約款と重要項目説明書、個人情報の取り扱いへの同意が必要です。それぞれ下記ページより電気需給約款並びに重要事項説明書をご確認・同意の上、チェックボックスにチェックを入れてお申し込みフォームにお進みください。

・本キャンペーンへご応募いただくには千葉電力への電力お申し込みが必須となります。検針票の情報等に打ち間違いや不備があるとご応募が無効になりますのでご注意下さい。
・プレゼントにつきましては応募多数によりご希望のプレゼントがお届けできないこともございますのでご了承ください。
・商品到着までに千葉電力との電力契約を解約した場合、お申込みのキャンセルとなり、プレゼントの発送ができかねます。
・お客様の現在の契約電力プランの内容によっては、千葉電力で契約できかねる場合もございます。あらかじめご了承下さい。
・一度本キャンペーンからお申込み頂きグッズをプレゼントした方、既に千葉電力でご契約中の方は本フォームよりお申し込みを頂いてもプレゼントをご用意することが出来ませんのでご了承下さい。

電気需給約款の内容について確認をした。 　※千葉電力株式会社「電気需給約款」
重要事項説明書の内容について確認した。 　※千葉電力株式会社「重要事項説明書（電気供給サービス提供条件書）」
個人情報の取り扱いについて同意する。 　　※千葉電力株式会社「個人情報保護方針」

■お名前 (必須)

■フリガナ (必須)

■メールアドレス (必須)

■電話番号 (必須)

■電力ご利用先の郵便番号 (必須)
　　

■電力ご利用先のご住所 (必須)
　　

■現在の電力供給を受けられているエリア (必須)
東京電力エリア北海道電力エリア東北電力エリア中部電力エリア北陸電力エリア関西電力エリア中国電力エリア四国電力エリア九州電力エリア

■お支払方法 (必須)（コンビニ払いは電気料金に別途手数料220円がかかります。）
口座振替（ネット上でのお手続き）口座振替（郵送でのお手続き）クレジットカードコンビニ払い
※郵送での口座振替お手続きをご選択の場合、お客様からの口座振替用紙の返送時期によっては電気料金のお支払いが銀行振り込みとなる可能性があります。口座振替のネット上でのお手続きは簡単に終わりますので、是非ご利用ください。
※法人名義の口座での引き落とし希望の場合、ネット上でのお手続きができません。申し訳ございませんが郵送でのお手続きとさせて頂きます。

■検針票　
①電力の供給地点番号(22桁)　②ご契約者様のお名前　③お客様番号(契約番号)　④電力プラン　⑤契約電力
　　電力会社の切替に必要な上記５点がわかる検針票のコピーを添付していただくか、メッセージ欄に上記５点を記載して下さい。

■ご希望されるプレゼント（必ずしもご希望の商品をお届けできるわけではございませんのでご了承下さい。）
①第一希望
千葉ロッテマリーンズ選手サインボールフリースパーカー（白）スウェットパーカー（黒）キッズキャップ千葉ロッテマリーンズオリジナルリュックサックマリーンズ選手ボブルヘッド
②第二希望
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③第三希望
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■メッセージ本文（ご希望の電力プラン名、その他ご要望がございましたらメッセージ欄にご記入ください。）

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